Les conditions de prescription du Prolia (dénosumab) en prévention des fractures d’ostéoporose ont été restreintes. En cause, des effets secondaires fréquents qui surviennent au cours du traitement et après son arrêt. Ce médicament est donc réservé à des cas précis et sévères.

Contre l’ostéoporose, mieux vaut éviter le Prolia (dénosumab). Prescrit à 90 000 Françaises, ce médicament injectable n’apporte aucun bénéfice majeur par rapport aux alternatives disponibles. Au contraire, il comporte davantage de risques pour les patientes. La Haute Autorité de santé (HAS) en prend acte dans sa réévaluation du dénosumab (1) : comparé aux autres médicaments, il ne fournit aucune amélioration – alors que celle-ci était auparavant jugée mineure. Ses indications sont également restreintes.

Désormais, seules les femmes ménopausées « à risque élevé de fractures » peuvent recevoir cet anticorps monoclonal, qui inhibe l’action d’une protéine favorisant la destruction de l’ancien tissu osseux. Sont concernées les patientes qui ont déjà fait une fracture d’ostéoporose ou celles présentant une densité minérale osseuse particulièrement faible ainsi que d’autres facteurs de risque (âge, traitement, antécédents familiaux).

Même dans ces situations, le Prolia doit être prescrit « en seconde intention », donc après échec de l’autre traitement majeur de l’ostéoporose : les bisphosphonates (acide alendronique, acide zolédronique, risédronate). Pris par voie orale, ces médicaments diminuent la résorption de l’os.

Si le dénosumab est utilisé malgré tout, chaque patiente doit faire l’objet d’un suivi renforcé après la dernière prescription. La HAS recommande l’utilisation d’un traitement « antirésorbeur », qui devrait limiter l’effet rebond. Peuvent être utilisés les bisphosphonates, mais aussi les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (raloxifène), qui préviennent spécifiquement les fractures vertébrales.

Trop d’effets secondaires sévères

Cette réévaluation est en partie motivée par le signalement de nouveaux effets indésirables au cours de l’été 2018 (2). Onze femmes ont souffert de fractures vertébrales après avoir cessé de prendre du Prolia, depuis sa mise sur le marché en 2011. D’autres cas ont été signalés en Suisse.

De telles blessures seraient dues à un effet rebond, se traduisant par une réapparition des symptômes après l’arrêt du traitement. Autrement dit, les femmes accusent une perte de densité minérale osseuse, caractéristique de l’ostéoporose. La responsabilité du dénosumab dans ce phénomène doit encore être confirmée par des études spécifiques, qui sont en cours.

Mais cet effet secondaire s’ajoute à une liste déjà longue. Il n’est pas rare que les patientes sous traitement déclarent des infections, des sciatiques ou souffrent de constipation. Les troubles sévères sont également trop fréquents : ostéonécroses de la mâchoire pouvant mener à une perte de dents, risque infectieux lié à l’effet immunomodulateur, douleurs dorsales…

Un traitement peu efficace

En dépit de ces risques, la HAS continue de juger important le bénéfice du Prolia. Une décision qui s’explique en partie par le faible nombre d’alternatives efficaces. Mais l’efficacité de cet anticorps laisse fortement à désirer. Sous traitement, la réduction absolue du risque de fracture est de 4,5 % pour les fractures vertébrales, et seulement 1,5 % pour les fractures non vertébrales.

Des résultats médiocres qui ont poussé plusieurs organismes à déconseiller le recours au Prolia. C’est le cas de Que Choisir et de la revue Prescrire, qui jugent les risques trop élevés par rapport au niveau de protection fourni. Le centre de pharmacovigilance des Midi-Pyrénées lui-même l’a intégré à sa liste des médicaments à éviter, en raison de ses effets secondaires. La HAS ne s’y trompe d’ailleurs pas. Elle reconnaît, dans son avis, que la place du médicament est difficile à définir.